Graz, Juni 2017

Stellungnahme: Aktuelle Entwicklungen in der steirischen Medizinlandschaft

Aktuelle Entwicklungen in der steirischen Medizinlandschaft – Aufrechterhaltung einer qualifizierten rettungsdienstlichen und notärztlichen Notfallversorgung in der Steiermark und Vorschläge zur Weiterentwicklung

Eine Stellungnahme der Arbeitsgemeinschaft für Notfallmedizin (AGN)  

 

 

Die Arbeitsgemeinschaft für Notfallmedizin (AGN), seit nunmehr bald 30 Jahren führender gemeinnütziger Anbieter von notfall- und rettungsmedizinischer Aus- und Fortbildung in der Steiermark sowie über die Grenzen Österreichs hinaus anerkannte Fachvereinigung für notärztliche und rettungsdienstliche Fragestellungen, beobachtet die aktuellen Entwicklungen in der steirischen Medizinversorgungslandschaft mit großer Aufmerksamkeit.

Die gerade aus den derzeitigen Veränderungsprozessen erwachsenden Herausforderungen an die steirische Gesundheits- und Krankenversorgung sind noch nicht vollständig absehbar. Der Vorstand der AGN sieht es als unabdingbar, dass alle an der rettungsdienstlichen und notärztlichen Versorgung der Bevölkerung der Steiermark beteiligten Institutionen und Stakeholder an einem Strang ziehen, um die Aufgaben in der steirischen Notfallversorgung in den nächsten Jahren bewältigen zu können. Es ist uns daher ein essenzielles Anliegen, die in der AGN vereinte langjährige, umfassende und interdisziplinäre Expertise in die laufenden Diskussions- und Entscheidungsprozesse einzubringen und zur gemeinsamen Erarbeitung von Lösungsansätzen beizutragen.

Entwicklungen in der Medizinlandschaft mit Auswirkungen auf die Notfallversorgung

Die Entwicklungen im Gesundheitswesen und die als Antwort darauf seitens der politischen Verantwortungsträger präsentierten geplanten Änderungen in der steirischen Medizinversorgungslandschaft – zusammengefasst im Gesundheitsplan 2035 – werden zweifellos auch umfassende Implikationen auf die notärztliche und rettungsdienstliche Notfall- und Akutversorgung haben. Folgende Punkte sind besonders hervorzuheben:

  • die zur Aufrechterhaltung der Versorgungsqualität unausweichliche Straffung der Spitals-landschaft auf Leitspitäler und Versorgungszentren;
  • die gesetzlich vorgesehene und gestartete Einführung von Primären Gesundheits- (PHC) bzw. Facharztzentren
  • die Einführung neuer akutmedizinischer Unterstützungsmöglichkeiten, z.B. des Gesundheitstelefons;
  • allgemeine demographische Entwicklungen mit einer Zunahme älterer, pflegebedürftiger oder chronisch kranker Patientinnen und Patienten;
  • spezifische Entwicklungen im Gesundheitswesen, wie z.B. der Mangel an Ärztinnen und Ärzten insbesondere in ländlichen Regionen sowie die Erfordernisse der gesetzlichen Arbeitsnehmerschutzbestimmungen für angestelltes medizinisches Personal;
  • die bereits jetzt schwerer sicherzustellende Verfügbarkeit von niedergelassenen ärztlichen Bereitschaftsdiensten in den Nachtstunden insbesondere am Land;
  • eine kontinuierliche Steigerung der Anforderungen an Anbieter notfallmedizinischer und rettungsdienstlicher Dienstleistungen in personeller, ausbildungsbezogener und struktureller Hinsicht.

Spezifische Entwicklungen und Problembereiche in der Notfallversorgung

Neben oben genannten – die gesamte Gesundheitsversorgung betreffenden – Faktoren weist die AGN bereits seit Jahren auf zusätzliche, spezifisch in der Struktur und den Prozessen der heimischen Notfallversorgung verortete, teilweise eng miteinander zusammenhängende Gegebenheiten hin, die ebenfalls Ursachen für ungünstige Entwicklungen sein können. Darauf möchten wir im Folgenden genauer eingehen.

Einsatzindikationen

Die Indikationsstellung zu einem Notarzteinsatz erfolgt durch die für die Disposition von Notfallmitteln zuständige Einsatzleitstelle („Primäralarmierung“) oder aufgrund der Nachalarmierung durch das am Einsatzort tätige Rettungsdienstpersonal. Die Beurteilung der tatsächlichen Notwendigkeit eines Notarzteinsatzes kann naturgemäß oft erst im Nachhinein sinnvoll erfolgen. Aus langjährigen Erfahrungen sowie wissenschaftlichen Untersuchungen lassen sich aber im Wesentlichen drei in ihrer Erkrankungs- bzw. Verletzungsschwere unterschiedliche Kategorien von PatientInnen identifizieren:

  1. PatientInnen, die am Einsatzort oder während des Transportes einer notärztlichen Therapie bedürfen bzw. PatientInnen, die aufgrund der Möglichkeit der Entwicklung einer bedrohlichen Störung unter notärztlicher Begleitung in das weiterversorgende Krankenhaus transportiert werden müssen. Dazu zählen z.B.: Herz-Kreislaufstillstand, schwere Atem- oder Kreislaufstörungen, Herzinfarkt, kritische Zustandsbilder mit Notwendigkeit von Narkoseeinleitung, Beatmung oder Notfalleingriffen.
  2. PatientInnen, die aufgrund der vermuteten Art bzw. Schwere des Erkrankungs- oder Verletzungsbildes im Rahmen der Erstversorgung qualifizierte Diagnostik bzw. Therapie erfordern, aber weder einer weiteren Intervention noch einer Transportbegleitung durch eine Notärztin bzw. einen Notarzt bedürfen: z.B. unkomplizierter Krampfanfall bei vorbestehendem Krampfleiden, Unterzuckerung bei bekannter Zuckerkrankheit.
  3. PatientInnen, die durch das Rettungsdienstpersonal suffizient versorgt werden können („sanitätshilfliche Versorgung“) und keine ärztliche Intervention benötigen: z.B. stillbare äußere Blutungen an den Extremitäten, einfache Knochenbrüche, Blutdruckentgleisungen ohne Zeichen einer Organbedrohung.

Die Häufigkeit von Notfällen der Kategorie 1 beträgt im langjährigen internationalen Mittel etwa 2 pro 1000 Einwohner pro Jahr (Das entspricht hochgerechnet etwa 800 Betroffenen pro Jahr im Großraum Graz, ca. 2400 in der ganzen Steiermark), jene von Notfällen der Kategorie 2 ca. 4,5 pro 1000 Einwohner pro Jahr (Großraum Graz ca. 1800, Steiermark ca. 5400 pro Jahr). Diese Zahlen stehen in deutlichem Gegensatz zur tatsächlichen Anzahl an Notarzteinsätzen: Im Jahr 2016 wurden die Notarztmittel in Graz etwa 4000 Mal, in der gesamten Steiermark ca. 17.500 Mal eingesetzt.

Eine aktuelle wissenschaftliche Analyse im Rahmen einer Diplomarbeit an der Medizinischen Universität Graz stützt die oben genannten Berechnungen: Nur etwa 15 Prozent aller steirischen Notarzt-einsätze betreffen PatientInnen der Kategorie 1, in Graz beträgt die Quote – auch aufgrund eines österreichweit einzigartigen abgestuften Notfallversorgungskonzeptes durch das Grazer Medizinercorps – immerhin 23 Prozent. Entsprechende Strukturen vorausgesetzt, könnten etwa 40 Prozent aller Einsätze durch niedergelassene AllgemeinmedizinerInnen bzw. auch Rettungsdienstpersonal mit verbesserter Ausbildung, zusätzlichen Kompetenzen und entsprechender Ausrüstung abgedeckt werden.

Ausbildung und Kompetenzen des Rettungsdienstpersonals

Die derzeitige Gesetzeslage in Österreich (Sanitätergesetz 2002, SanG) erlaubt es, Rettungsdienstpersonal mit erweiterten Kompetenzen auszubilden, so dass in Notfällen auch vor dem Eintreffen des Notarztes nach vorgegebenen Handlungsanweisungen spezielle lebensrettende, sonst ÄrztInnen vorbehaltene Maßnahmen gesetzt werden dürfen (Notfallsanitäter mit „Notfallkompetenzen“). Wie bereits dargestellt, könnten besser ausgebildete Notfallsanitäter mit entsprechender Ausrüstung zu einer Entlastung der Notarztsysteme und einer Verminderung der Fehleinsatzrate der Notarztmittel führen. Insbesondere im Zusammenspiel mit niedergelassenen ÄrztInnen in ländlichen Regionen mit niedriger Bevölkerungsdichte könnte dies zu einer Verbesserung der Notfallversorgung beitragen.

Historische Entwicklungen sowie die derzeitige Struktur der Notfall- und Rettungsdienstversorgung in der Steiermark stehen unserer Ansicht nach aber einer solchen Entwicklung entgegen:

  • Ob die Zusatzausbildung erworben bzw. angewandt werden kann, obliegt laut SanG dem jeweiligen Rechtsträger des Rettungsdienstes. In der Steiermark, wo der Rettungs- und Krankentransportdienst überwiegend vom Roten Kreuz getragen wird, ist z.B. die Ausbildung zur höchsten Ausbildungsstufe („Notfallsanitäter mit Notfallkompetenz Beatmung und Intubation“, NKI) derzeit nur im Rotkreuz-Bezirk Graz-Stadt vorgesehen und möglich („Notfallwagen“ des Medizinercorps Graz).
  • Derzeit ist der Einsatz von NotfallsanitäterInnen ansonsten nur auf Notarzteinsatzfahrzeugen bzw. Notarztwägen vorgesehen, wo sie als qualifiziertes Assistenzpersonal der Notärztin bzw. des Notarztes fungieren. Die häufig ersteintreffenden Rettungstransportwägen sind im Regelfallnicht mit NotfallsanitäterInnen besetzt, und es fehlt Rettungsdienstpersonal mit erweiterten Notfallkompetenzen.
  • Ebenso gibt es keine gesetzliche Grundlage und Bestrebungen für telemedizinische Lösungen, wie sie z.B. in Deutschland zunehmend Verbreitung finden („Telenotarzt“). Erfahrungen und Untersuchungen zeigen, dass solche Lösungen zur Unterstützung und Absicherung entsprechend ausgebildeten Personals eine deutliche Verbesserung der Notfallversorgung bewirken können.

Hinzu kommt, dass selbst die höchste in Österreich derzeit vorgesehene Ausbildungsstufe (NKI) im Vergleich mit den meisten europäischen Ländern, auch mit Deutschland und der Schweiz, im Ausbildungsumfang und –inhalt sowie bzgl. der anwendbaren Kompetenzen deutlich hinterherhinkt. In den meisten EU-Ländern erfolgt die Ausbildung auf akedemischen Niveau.

Rettungsleitstelle

Rettungsleitstellen haben eine Schlüsselfunktion in der Notfallversorgung der Bevölkerung inne. In diesem hochsensiblen Aufgabenbereich bedarf es neben entsprechender Ausbildung und der technischen Infrastruktur insbesondere der laufenden Anwendung moderner Prozess- und Qualitätsmanagementmethoden, ständiger Supervision und auch des systematischen strukturierten Feedbacks des durch die Rettungsleitstelle disponierten Personals zur Evaluierung und weiteren Verbesserung der Leistung.

Ein Großteil der steirischen Notfallversorgung wird derzeit durch die Landesleitstelle des steirischen Roten Kreuzes abgedeckt. In Bezug auf die internen Qualitätskontroll- und Managementmechanismen der steirischen Landesleitstelle kann die AGN keine Aussage treffen, da uns diese nicht bekannt sind. Bereits mehrfach haben wir in den letzten Jahren jedoch darauf hingewiesen, dass z.B. keinerlei Möglichkeit für NotärztInnen zu strukturiertem Feedback vorgesehen ist und damit ein wichtiger Teil des Qualitätsmanagements nicht zur Verfügung steht. Eine entsprechende Lösung ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht in Sicht.

Die Entwicklung der steirischen Notfallversorgung – kritische Zusammenfassung

Der Strukturwandel im Gesundheitsversorgungsbereich sowie die derzeitige Situation im Rettungs- und Notarztdienst lassen uns befürchten, dass die organisierten Notarztdienste ohne entsprechende Korrekturmaßnahmen zukünftig noch vermehrt zu Einsätzen ausrücken werden, die nicht dem Aufgabenbereich des Notarztdienstes und den grundsätzlichen Anforderungen an NotfallmedizinerInnen entsprechen. Zu hohe Fehleinsatzraten können dazu führen, dass das Notarzteinsatzmittel bei tatsächlichen medizinischen Notfällen nicht verfügbar ist. Außerdem zeigen langjährige Erfahrungen auch Auswirkungen hoher Fehleinsatzraten auf Personalfluktuation und damit auch auf die Verfügbarkeit hochqualifizierten und erfahrenen ärztlichen Personals. Dieses ist aber gerade in der präklinischen Notfallmedizin aufgrund der häufig widrigen Bedingungen und besonderen Herausforderungen essenziell. Kritisch anzumerken ist auch die oftmals intransparent erscheinende Struktur des (privaten) Trägers der rettungsdienstlichen und notfallmedizinischen Dienstleistungen, die NotärztInnen als sicherlich essenzielles Glied der Rettungskette nur wenig bis gar keine Mitsprachemöglichkeiten in notfallversorgungsrelevanten Prozessen und Entscheidungen ermöglicht.

Lösungsvorschläge

Die rettungsdienstliche und notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung ist eine hoheitliche Aufgabe, die entsprechend den österreichischen gesetzlichen Bestimmungen an private Träger ausgelagert werden kann. Die AGN fordert aber, dass das Land Steiermark als verantwortlicher Auftraggeber die nicht delegierbaren Verpflichtungen zur Steuerung, Kontrolle und Qualitätsmanagement in der Notfallversorgung wahrnimmt. Ein entsprechendes Best-Practice-Beispiel findet sich in Österreich zum Beispiel im Land Tirol(https://aelrd-tirol.at/aufgaben).

In Bezug auf die in dieser Stellungnahme beleuchteten Problemfelder schlägt die AGN folgende zu diskutierende Lösungsansätze vor:

  • Schaffung eines institutionalisierten Gremiums mit VertreterInnen aller an der Notfallversorgung beteiligten Trägerorganisationen, Stakeholder in der Gesundheits- und Krankenversorgungen und einschlägig tätigen Fachvereinigungen. Aufgaben: Qualitätsmanagement, Controlling, Versorgungs- und Vorhalteplanung, Weiterentwicklung des steirischen Notfall- und Rettungswesen sowie der beteiligten Naht- bzw. Schnittstellen;
  • Schaffung transparenter Entscheidungsprozesse und Möglichkeiten zur Mitbestimmung der VertreterInnen der Notärzteschaft in Bezug auf notfallversorgungsrelevante Fragestellungen in der Trägerorganisation;
  • Verbesserung der Ausbildung des Rettungsdienstpersonals, Schaffung des entsprechenden Berufsbildes und Initiierung infrastruktureller Maßnahmen zur Weiterentwicklung und zu erwartenden Verbesserung durch das „Konzept der abgestuften Notfallversorgung“.

Seitens des Vorstandes der Arbeitsgemeinschaft für Notfallmedizin, der inter- und multidisziplinären Fachvereinigung für notfallmedizinische und rettungsdienstliche Fragestellungen, sehen wir die Mitwirkung der AGN an der Weiterentwicklung der heimischen Notfallversorgung als essenziell und unabdingbar. Wir bieten umfassende, organisationsunabhängige Expertise und wollen diese, ganz im Sinne der Vision des Gesundheitsplans 2035: „Die Steiermark, das gesündeste Bundesland“ einbringen, um die aktuellen und zukünftigen Herausforderungen zu meistern.

 

FA Dr. Markus Gschanes, Vorsitzender

Dr. Georg Kurs, Prä-Vorsitzender

Prim. Dr. Martin Haid, Past-Vositzender

Ao. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Prause, Sekretär

Ao. Univ.-Prof. Dr. Gottfried Fuchs

 

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